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Fragebogen für eine kostenlose Hilfsmittelberatung

FRAGEBOGEN FÜR EINE KOSTENLOSE HILFSMITTELBERATUNG

Dieser Fragebogen ermöglicht uns eine gezielte Vorbereitung auf das Beratungsgespräch mit Ihnen. Bitte nehmen Sie sich deshalb ein paar Minuten Zeit und beantworten Sie die Fragen, soweit es Ihnen möglich ist. Dinge, die Sie nicht beantworten können oder wollen, können Sie einfach frei lassen. Wenn Sie möchten, können Sie uns auch gerne anrufen und den Fragebogen zusammen mit dem Berater ausfüllen. Dieser Fragebogen unterliegt dem Datenschutz nach SGBV und wird verschlüsselt übermittelt! Ausführliche Informationen zu Datenschutz und Haftungsausschluss finden Sie hier.

IHRE DATEN











WO SOLL DIE BERATUNG STATTFINDEN?








TERMINVORSCHLAG

Welcher Termin ist für Sie günstig?





IHR ZIEL

Was können wir für Sie tun? Welche Probleme gibt es?

Das Hilfsmittel soll folgendes ermöglichen:




KOMMUNIKATION

AKTUELLE KOMMUNIKATIONSFÄHIGKEITEN

Welche körpereigenen Kommunikationsfähigkeiten werden genutzt?


Werden nicht-elektronische Kommunikationshilfen genutzt?
(Kommunikationstafeln, /-bücher, Symbole etc.)






Werden elektronische Kommunikationshilfen genutzt?



Wird Schriftsprache zur Kommunikation genutzt?


Kann die Person lesen und schreiben?

Kann die Person Symbole erkennen?

Wie schätzen Sie das Sprachverständnis der Person ein?



MOTORIK

Mobilität

Ansteuerung

Denkbare alternative Ansteuerung






SONSTIGES
Ist der Klient Träger multiresistenter Keime?



Wie haben Sie von uns gehört?



KOSTENTRÄGER

Wer ist der Kostenträger dieser Versorgung?




IHRE NACHRICHT/ANREGUNGEN

OBEN